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DOMANDA DI ISCRIZIONE

“FESTIVAL NAZIONALE DELLA CANZONE D’AUTORE”

Edizione 2010

e-mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. +39 338 817 7 817

Artista/i (eventuale Nome d’arte)………......…………………………………………………………...…..

Nome………………………….................…Cognome………………………………………………………

Nato/a a ……………….....…...…Prov. (o stato estero)…...........…………………..……Il……………...

Domiciliato/a a ………………...................…Via…..........……………….......…C.A.P.…………………..

Indirizzo e-mail …………….….................…...……………………………fax…..…………………………

Numero di tel. fisso (obbligatorio)………..................……………………………………………………...

Cell………………………………………………………................……………………………………….....

Codice Fiscale ….……………………………..…………………................……………………………….

Chiedo di partecipare alla Edizione 2010 del Festival “Premio Poggio Bustone", organizzato

dall'Associazione Musicale Poggio Bustone in qualità di:

[ ] Cantante [ ] Interprete [ ] Cantautore [ ] Compositore [ ] Band

[ ] (altro)……………………………………………………………………….......……………………………

Con la seguente canzone (selezionare se edita o inedita, le cover sono escluse):

1° TITOLO……..……………….……………………...............................……............ [ ] Edita [ ] Inedita

e con la seguente canzone (selezionare se edita o inedita, le cover sono escluse):

2° TITOLO……..........................................……………….………………………… ...[ ] Edita [ ] Inedita

L’Artista dichiara di aver preso visione del Regolamento e di approvarlo in ogni sua parte.

Data……………………….... Firma dell’Artista………..............................................……………………

Nel caso d Band indicare anche un secondo referente:

Nome……………………….................……Cognome………………………………………………………

Indirizzo e-mail …………….……...….................…………………………fax…..…………………………

Numero di tel. fisso (obbligatorio)………………..................……………………………………………...

Cell………………………………………………………………................……………………………….....

In caso di minori:

Il/La Sottoscritto/a Nome…………………………..............….Cognome…......…………………………..

Firma (Esercente/i la potestà)………………………..............................................................................

Autorizzo/iamo l’Organizzazione del Festival “Premio Poggio Bustone" al trattamento informatico e

alla diffusione dei miei/nostri dati personali ai soli fini delle attività di spettacolo e di promozione

artistica del presente concorso e comunque nel rispetto dell’art. 11 della Legge 675/96 e art 13

D.lg. 196/2003 in materia di privacy.

Data……………………… Firma dell’Artista……….......................................……………………………

(In caso di band firma di un referente)

In caso di minori:

Il/La Sottoscritto/a Nome…………………………...........…......Cognome…….......……………………..

Firma (Esercente/i la potestà)……….…………………………..............................................................

SI ALLEGA/NO in fotocopia il/i seguenti documento/i di identità (nel caso di band il referente, nel

caso di minore, l’esercente della patria potestà):

Documento……………................……………Rilasciato il……………..Scadenza………………………

Documento………………………................…Rilasciato il……………..Scadenza………………………

Indicare in che modo si è venuti a sapere del Premio, se tramite un sito web segnalare quale, se

tramite una rivista segnalarne il nome o se tramite altro mezzo, indicare quale:

……………………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………………………..

DICHIARAZIONE DELL’AUTORE

(a cura esclusiva dell’autore/i del/i brano/i)

“FESTIVAL NAZIONALE DELLA CANZONE D’AUTORE”

Edizione 2010

Autore (Testo)

Il/La Sottoscritto/a (Nome d’arte eventuale)………………….....…………………................…………..

Nome……………………….................……Cognome………………………………………………………

Nato/a a ……………………………………………………..…..............…Il…................………..………..

Residente in ……………….................……Prov.(o stato estero)……………………………..…………..

Domiciliato/a a ……….................………Via……….......................…………………..…C.A.P.…………

Indirizzo e-mail …………….……...……………………...................…fax…..…………………………….

Numero di tel. fisso (obbligatorio)…………………………………..................…………………………...

cell………………………………………………………………………………….................…………….....

Codice Fiscale ….……………………………………………………………………………..................…..

Autore (Musica)

Il/La Sottoscritto/a (Nome d’arte eventuale)……………………………………................………….......

Nome………………………….................…Cognome………………………………………………………

Nato/a a ………………………………….....…………………..……Il…..........…………………..………..

Residente in …………................…………Prov.(o stato estero)……………………………..…………..

Domiciliato/a a ……………..................…Via….......................………………………..…C.A.P.……….

Indirizzo e-mail …………….……...……………………...................…fax…..…………………………….

Numero di tel. fisso (obbligatorio)……………………………………..................………………………...

cell…………………………………………………………………………………….................………….....

Codice Fiscale ….………………………………………………………………………………...................

Dichiaro/iamo che le canzoni (indicare il titolo del primo brano e sbarrare se edito o inedito)

1° TITOLO……………….………………………………............................................ [ ] Edito [ ] Inedito

è opera di (nome e cognome di ogni autore del testo letterario).........................................................

.............................................................................................................................................................

(nome e cognome di ogni autore della musica)………………………………...............………………...

............................................................................................................................................................

E la canzone (indicare il titolo del secondo brano e sbarrare se edito o inedito):

2° TITOLO…………………….……………………………...................... ....... [ ] Edito [ ] Inedito

è opera di (nome e cognome di ogni autore del testo letterario).........................................................

............................................................................................................................................................

(nome e cognome di ogni autore della musica)………………………………………………..................

............................................................................................................................................

L’autore/i del brano autorizza/no con la presente dichiarazione (valida a tutti gli effetti di legge)

l’esibizione live delle seguenti canzoni:

1° TITOLO:…………………………………………………................................................................…..

2° TITOLO:……………………………………................................................................………………..

(Nel caso in cui gli autori del secondo brano differiscono dagli autori del primo brano sottoscrivere

una seconda dichiarazione d’autore da aggiungere alla domanda d’iscrizione).

L’AUTORE/I - DICHIARA/NO

Di essere autore della/e canzone/i sopra indicate sotto la propria e diretta responsabilità civile e

penale e

GARANTISCE/ONO

Che non vi saranno impedimenti di alcun tipo all’utilizzo della/e canzone/i durante e verso la

manifestazione, l’organizzazione e l’artista e che

AUTORIZZA/ANO

l’esibizione live dell’Artista per il Festival “ Premio Poggio Bustone" e

SOLLEVA/NO

l’Organizzazione da ogni pretesa e rivendicazione riferibile alla titolarità del testo e/o della musica

che l’artista eseguirà nel corso del Festival.

Autorizzo/iamo l’Organizzazione del Festival “Premio Poggio Bustone" al trattamento informatico e

alla diffusione dei miei/nostri dati personali ai soli fini delle attività di spettacolo e di promozione

artistica del presente concorso e comunque nel rispetto dell’art. 11 della Legge 675/96 e art 13

D.lg. 196/2003 in materia di privacy.

Data_____________________

Firma dell’Autore o degli Autori (scrivere in stampatello Nome, Cognome e poi firmare)

Nome………………………....…Cognome…………………………Firma…………………………………

Nome…………………………....Cognome…………………………Firma…………………………………

Nome………………………....…Cognome…………………………Firma…………………………………

Nome………………………....…Cognome…………………………Firma…………………………………

Per i minori: Il/La Sottoscritto/a Nome…………………………….Cognome………………………….....

Firma (Esercente/i la potestà)……….………………………..............................................................…

SI ALLEGA/NO in fotocopia il/i seguenti documento/i di identità (nel caso di minore, documento

del minore e dell’esercente della patria potestà):

Nome…………………………………………………Cognome…….................……………………………

Documento…………………................………Rilasciato il……………..Scadenza………………………

Nome…………………………………………………Cognome…….................……………………………

Documento………………………................…Rilasciato il……………..Scadenza………………………